Индекс материала |
Бланк скачать бесплатно |
Бланки, страница 2 |
Бланки, страница 3 |
Бланки, страница 4 |
Бланки, страница 5 |
Бланки, страница 6 |
ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА
ПРИЕМ ПО ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ
СТАЦИОНАР ОДНОГО ДНЯ
Заявление отказываюсь от проведения паталогоанотомического вскрытия умершего
ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг — ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ВОДИТЕЛЕЙ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
ТАБЕЛЬ-НАРЯД выхода на работу
ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома
НАПРАВЛЕНИЕ на исследование крови в ИФА на ВИЧ-инфекцию
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ЗА ДОБРОКАЧЕСТВЕННОСТЬЮ СЫРЫХ СКОРОПОРТЯЩИХСЯ ПРОДУКТОВ
Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка
ВЕДОМОСТЬ учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому
СПРАВКА дана ребенку
Маммография молочных желез
Дневник работы ФАП
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении
КАРТА обратившегося за антирабической помощью
Направление в КРАЕВОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА
Заявление на медико-социальную экспертизу
НАПРАВЛЕНИЕ В БАК ЛАБОРАТОРИЮ
Справка о наличие личного подсобного хозяйства
группировочная ведомость типовая форма №284
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ Доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулёз
Бланк осмотра терапевтом: пример

Коллеги, это бланк. который я использую в работе. У всех нас считанные минуты на осмотр пациента и такие «бумажки» порой сокращают время и позволяют не упустить какую-то деталь. Возможно. кому-то пригодится.
Врач-терапевт (врач внутренней медицины) Симанова К. П.
Осмотр терапевта
Дата осмотра: ______________________ Ф.И.О. пациента:________________________________________________________ Дата рождения:____________________________ Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Сведения о заболеваниях, травмах, операциях (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): ___________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощён, отягощён ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Положение тела активное, пассивное, вынужденное Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²) Температура тела: ________°С
Кожные покровы: окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение, гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Кожа влажная, сухая ___________________________________________________________________ Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность ___________________________________________________________________
Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия ___________________________________________________________________ Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна, поверхность гладкая, разрыхлена Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.
Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены ___________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система. Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.
Дыхательная система. Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная, возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту. Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Мокрота_____________________________________.
Пищеварительная система. Запах изо рта ________________________________. Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________ Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________________ при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный ___________________________________________________________________ Симптом раздражения брюшины есть, нет ___________________________________________________________________ увеличена ___________________________________________, ___________________________________________________________________ болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Селезёнка ____ увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена ___________________________________. Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Диагноз:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
План лечения:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Осмотр педиатра
Аn.Vitae: Ребенок от___бер,___родов (естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да, нет), в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание (да, нет, смешанное) до___года (лет). Вакцинации в срок, мед-отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен (да, нет). Общее развитие соответствует возрасту (да, нет), полу (да, нет), развитие по муж/женскому типу.
Перенесенные заб: ТБС нет, да______г. Вир.Гепатит нет, да_______г. Операции: нет, да___________________________осложнения__________________________
Гемотрансфузии: нет, да_________г, осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________
Жил-быт. условия: (не) удовлетворительные. Питание (не) достаточное.
Наследственность (не) отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да, нет),
Вредные привычки: курение нет, да____лет, алкоголь нет, да____лет, наркотики нет, да_____лет.
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________
Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием
Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________
физиологической окраски, бледные, серые, желтущные, землистые, гиперемированы________________________
Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________
Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.
Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные ______________________________________________________________.
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не)равномерна___________________
Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С
Мышцы: гипо, нормо, гипер тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено. Рост_____см, вес_____кг. ИМТ__________
Костно-суставная система без патологии, деформация___________________________________________________________________
Форма головы_____________________ Состояние швов___________________
Размеры родничков_______ Окружность головы_____ Окружность груди____
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________
Грудная клетка правильной бочкообразой формы симмеричнная
Перкуторно на легкими ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный___________________________________________________________________
Аускультативно над легкими дыхание: пуэрильное, везикулярное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________
Хрипы:сухие, свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные____________________________________________, хрипов нет.
Границы относительной сердечной тупости: в норме, увеличены слева на ___см. от левой СКЛ.
АД_____________________мм.рт.ст. ЧСС___________ударов в минуту.
Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ослабленной звучности, ритм правильный, неправильный, экстрсистолия мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________систолический диастолический шум__________________________________________________________________________
Язык сухой, влажный, чистый, облажен белым, желтым налетом
Живот: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в ______________________________________________________________________________
Печень: не увеличена, увеличена________________________________________________
Стул: регулярный, не регулярный, понос, запоры, кал обесцвечен, кровь, слизь, оформленный
Симптом поколачивания отрицательный, положительный слабо, справа, слева, с обеих сторон.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия.
Универсальный шаблон первичного осмотра врача
Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.
Первичный осмотр врача________________________
____________________________________________________________________________________ ANAMNESIS MORBI.
Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________
____________________________________________________________________________________ За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:______________________________________________________________________ Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места через____ мин,час,дн.СМП сделано:______________________________________________________________ Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.
ANAMNESIS VITAE. ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед. Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр, рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в срок,мед- отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет). Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по муж/женскому типу. Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:___________________________________ Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя госпит.____________где__________________ Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез нет,да__________г Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________ Гемотрансфузии: нет,да_________г ,осложнения__________________________________________ Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________ Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное. Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________ Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет), где:________________________________когда____________________________________________ Вредные привычки: курение нет,да____лет ,алкоголь нет,да____лет ,наркотики нет,да_____лет.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени тяжести,(не)стабиль- ное,обусловленное___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст) По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного: активное,пассивное,вынужденное ____________________________________________________________________________________ Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное да,нет__________ ______________________________Симметричное да,нет___________________________________ Кожа: чистая,высыпания______________________________________________________________ Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________ Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________ Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые слизистые:бледные,розовые, гиперемированны_____________________________________________________________________ Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________ Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________ Перифер.отеки: нет,да,генерализованные,локальные______________________________________ Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_ Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг. Судороги: нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________ Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________ Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да_________________________ При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет______________________________ Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________ Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет ,да_____________________________________ Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра, слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра. Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет___________________________________________ Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет____________________________________________ Нижние границы легких смещены нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________ Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное, саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах________________________Хрипы: нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация), над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах. Шум трения плевры: нет ,да, с обеих сторон,справа,слева___________________________________ Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту. Сердечно-сосудистая с-ма. При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе отр,пол. Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок нет,да,разлитой. Эпигастральная пульсация нет,да________________________________________________________ Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на верхушке,___________________ Перкуторно: Границы сердца в норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________ Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана, особенности тонов_____________________________________________________________________ Сердечные шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту. Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните- видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса : нет , да____________в минуту АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O. Органы ЖКТ. Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом________________ Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________ Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________ Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________
Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти. Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________обл. С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м Ситковского пол,отр. С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр. С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр. Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________ Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________ Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да. Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см. Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная, нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный. Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да___________________ Мочевыделительная система. Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________ _____________________________________________________________________________________ С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева___________________ Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль, полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут. Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания. Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________ Половая система. Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно: да,нет___________ _____________________________________________________________________________________ Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен нет,да,слева____степени. Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева. Характер__ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый, кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________ Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________ STATUS NERVOSUS. Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа. Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо. Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен. OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________ _____________________________________________________________________________________
Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный, в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний. Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________ _____________________________________________________________________________________ Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________ _____________________________________________________________________________________ Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены, снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________ Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________ С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные: STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ. 2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ. 3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ. 4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС
9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________ 10 Консультация врача-________________________________________________________________
РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1 2 3 4 5
Ибраимов Н.Ж. Врач анестизиолог-реаниматолог Жамбылской ЦРБ.
Статья написана по материалам сайтов: medprosvita.com.ua, online.zakon.kz, www.medlinks.ru.
»
Помогла статья? Оцените её
 Загрузка...
Adblock detector
|