Осмотр педиатра шаблон в поликлинике

СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО

Новости

Бланк скачать бесплатно — Бланки, страница 4

Индекс материала
Бланк скачать бесплатно
Бланки, страница 2
Бланки, страница 3
Бланки, страница 4
Бланки, страница 5
Бланки, страница 6

ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА

ПРИЕМ ПО ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

СТАЦИОНАР ОДНОГО ДНЯ

Заявление отказываюсь от проведения паталогоанотомического вскрытия умершего

ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг — ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ВОДИТЕЛЕЙ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

ТАБЕЛЬ-НАРЯД выхода на работу

ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

НАПРАВЛЕНИЕ на исследование крови в ИФА на ВИЧ-инфекцию

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ЗА ДОБРОКАЧЕСТВЕННОСТЬЮ СЫРЫХ СКОРОПОРТЯЩИХСЯ ПРОДУКТОВ

Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка

ВЕДОМОСТЬ учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

СПРАВКА дана ребенку

Маммография молочных желез

Дневник работы ФАП

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении

КАРТА обратившегося за антирабической помощью

Направление в КРАЕВОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР

КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА

Заявление на медико-социальную экспертизу

НАПРАВЛЕНИЕ В БАК ЛАБОРАТОРИЮ

Справка о наличие личного подсобного хозяйства

группировочная ведомость типовая форма №284

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ Доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулёз

Бланк осмотра терапевтом: пример

Коллеги, это бланк. который я использую в работе. У всех нас считанные минуты на осмотр пациента и такие «бумажки» порой сокращают время и позволяют не упустить какую-то деталь.
Возможно. кому-то пригодится.

Врач-терапевт (врач внутренней медицины)
Симанова К. П.

Осмотр терапевта

Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О. пациента:________________________________________________________
Дата рождения:____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Анамнез заболевания:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Сведения о заболеваниях, травмах, операциях
(ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): ___________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:
не отягощён, отягощён
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое.
Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°С

Кожные покровы:
окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая
___________________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность ___________________________________________________________________

Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия
___________________________________________________________________
Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.

Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены
___________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система.
Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.

Дыхательная система.
Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная,
возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту.
Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мокрота_____________________________________.

Пищеварительная система.
Запах изо рта ________________________________.
Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________________
при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный ___________________________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет
___________________________________________________________________
увеличена ___________________________________________,
___________________________________________________________________
болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Селезёнка ____ увеличена______________________________________, ____болезненная.
Перистальтика ____нарушена ___________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Мочевыделительная система.
Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон.
Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

План лечения:

Осмотр педиатра

Аn.Vitae: Ребенок от___бер,___родов (естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.

Родился (лась) доношенным (ой) (да, нет), в сроке____нед, весом______гр,

рост____см. Грудное вскармливание (да, нет, смешанное) до___года (лет). Вакцинации в срок, мед-отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен (да, нет). Общее развитие соответствует возрасту (да, нет), полу (да, нет), развитие по муж/женскому типу.

Перенесенные заб: ТБС нет, да______г. Вир.Гепатит нет, да_______г. Операции: нет, да___________________________осложнения__________________________

Гемотрансфузии: нет, да_________г, осложнения__________________________________________

Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________

Жил-быт. условия: (не) удовлетворительные. Питание (не) достаточное.

Наследственность (не) отягощена_______________________________________________________

Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да, нет),

Вредные привычки: курение нет, да____лет, алкоголь нет, да____лет, наркотики нет, да_____лет.

Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________

Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием

Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________

физиологической окраски, бледные, серые, желтущные, землистые, гиперемированы________________________

Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________

Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.

Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные ______________________________________________________________.

Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не)равномерна___________________

Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________

Перифер.л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С

Мышцы: гипо, нормо, гипер тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено. Рост_____см, вес_____кг. ИМТ__________

Костно-суставная система без патологии, деформация___________________________________________________________________

Форма головы_____________________ Состояние швов___________________

Размеры родничков_______ Окружность головы_____ Окружность груди____

Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________

Грудная клетка правильной бочкообразой формы симмеричнная

Перкуторно на легкими ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный___________________________________________________________________

Аускультативно над легкими дыхание: пуэрильное, везикулярное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________

Хрипы:сухие, свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные____________________________________________, хрипов нет.

Границы относительной сердечной тупости: в норме, увеличены слева на ___см. от левой СКЛ.

АД_____________________мм.рт.ст. ЧСС___________ударов в минуту.

Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ослабленной звучности, ритм правильный, неправильный, экстрсистолия мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________систолический диастолический шум__________________________________________________________________________

Язык сухой, влажный, чистый, облажен белым, желтым налетом

Живот: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в ______________________________________________________________________________

Печень: не увеличена, увеличена________________________________________________

Стул: регулярный, не регулярный, понос, запоры, кал обесцвечен, кровь, слизь, оформленный

Симптом поколачивания отрицательный, положительный слабо, справа, слева, с обеих сторон.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия.

Универсальный шаблон первичного осмотра врача

Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.

Первичный осмотр врача________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________

____________________________________________________________________________________
За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:______________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по
экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места через____
мин,час,дн.СМП сделано:______________________________________________________________
Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.

ANAMNESIS VITAE.
ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в срок,мед-
отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет). Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по муж/женскому типу.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:___________________________________
Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя госпит.____________где__________________
Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез нет,да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________
Гемотрансфузии: нет,да_________г ,осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное.
Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет,да____лет ,алкоголь нет,да____лет ,наркотики нет,да_____лет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени тяжести,(не)стабиль-
ное,обусловленное___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция
на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного: активное,пассивное,вынужденное
____________________________________________________________________________________
Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное да,нет__________
______________________________Симметричное да,нет___________________________________
Кожа: чистая,высыпания______________________________________________________________
Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________
Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые слизистые:бледные,розовые, гиперемированны_____________________________________________________________________ Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Перифер.отеки: нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг.
Судороги: нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________
Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________
Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет ,да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет___________________________________________
Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет____________________________________________
Нижние границы легких смещены нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное,
саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над
всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах________________________Хрипы:
нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация),
над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.
Шум трения плевры: нет ,да, с обеих сторон,справа,слева___________________________________
Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе отр,пол.
Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок нет,да,разлитой.
Эпигастральная пульсация нет,да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана,
особенности тонов_____________________________________________________________________
Сердечные шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту.
Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните-
видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса : нет , да____________в минуту
АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O.
Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом________________
Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________
Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________
Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________

Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти.
Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________обл.
С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м Ситковского пол,отр.
С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр.
С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр.
Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да
на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная,
нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный.
Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да___________________
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева___________________
Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль,
полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания.
Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
Половая система.
Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно: да,нет___________
_____________________________________________________________________________________
Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен нет,да,слева____степени.
Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева. Характер__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый,
кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________
Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа.
Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо.
Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________
_____________________________________________________________________________________

Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный,
в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний.
Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены,
снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________
С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные:
STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ.
2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС

9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________
10 Консультация врача-________________________________________________________________

РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5

Ибраимов Н.Ж.
Врач анестизиолог-реаниматолог
Жамбылской ЦРБ.

Статья написана по материалам сайтов: medprosvita.com.ua, online.zakon.kz, www.medlinks.ru.